申  请  人  信  息

公

民

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               所   需  政  府  信  息  情  况

所需信息的内容描述（名称、文号或其他特征描述）

所需政府信息用途(单选,提交自身特殊需要关联性证明)

□自身生活需要 □自身生产需要 □自身科研需要  □查验自身信息

是否申请减免费用

(仅供公民申请)

□申请(减免费须提供证明)  　□不

提供政府信息的指定方式(单选)

□纸质  □电子邮件  □其他

获取政府信息的方式(单选)

□邮寄    □传真  □网上获取  □自行领取  □当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

申请时间

    年   月   日

审核

情况

责任科室意见：

                   年     月     日

领导审批：

                    年     月     日

处理情况

检索、复印、邮寄等成本费用缴交情况：

处理结果：